МЕДИЦИНСКИЙ СПРАВОЧНИК ФЕЛЬДШЕРА

Нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам.

 Так, при аритмиях, связанных с эмоциональным напряжением, у больных без серьезных заболеваний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седативные, транквилизирующие) препараты. Антиаритмической активностью обладает ряд средств, влияющих на эфферентную и афферентную иннервацию (холиноблокаторы и холиномиметики (см. Атропин, Карбахолин.), адреноблокаторы и адреномиметики (см. -Адреноблокаторы, Изадрин), местные анестетики (см. Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин), некоторые противоэпилептические препараты (см. Дифенин), препараты, содержащие соли калия (см. Калия хлорид, Аспаркам, Панангин), антагонисты ионов кальция (см. Верапамил, Нифедипин) и др.

 Вместе с тем существует ряд препаратов, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти средства, а также ряд Ab -адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, лидокаин и другие местные анестетики, противосудорожный препарат дифенин в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в Kгруппу антиаритмических препаратов.

 Существуют различные классификации антиаритмических препаратов.

 В настоящее время наиболее распространена классификация Воген-Вильямса (Vаughаn-Williams Е. М.), подразделяющая антиаритмики на 4 группы:

U I группа - мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные);
U II группа - A b -адреноблокаторы;
U III группа - препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон; сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий);
U IV группа - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).

 Первая группа включает ряд препаратов, различающихся по некоторым особенностям действия. Условно ее подразделяют на 3 подгруппы:

Подгруппа IА - хинидин, новокаинамид, дизопирамид;
Подгруппа IВ - местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин;
Подгруппа IС - аймалин, этмозин, этацизин, аллапинин.

 Некоторые антиаритмические препараты обладают в той или иной степени свойствами различных подгрупп.

 Выбор антиаритмического средства для оптимального применения при той или иной форме аритмии требует знания не только характера аритмии, но и механизма действия препарата, суммы его фармакологических свойств.

 В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет влияние на клеточные мембраны, на транспорт через них ионов (Na+, К+, Са2+), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов.

 Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по некоторым видам влияния на эти процессы. Так, препараты подгруппы IА и IС в основном подавляют транспорт ионов натрия через "быстрые" натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Такое же комбинированное воздействие оказывает новый антиаритмический препарат боннекор.

 Препараты I группы снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

 Препараты II группы ( Ab -адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. В механизме антиаритмического действия этих препаратов определенную роль играет подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования циклического АМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов. Препараты этой группы уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство A b -адреноблокаторов замедляют синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывают отрицательное инотропное действие.

 Уникальным по своему воздействию является основной представитель препаратов III группы - амиодарон, который увеличивает продолжительность потенциала действия, замедляет проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала Q - Т. Он не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Амиадарон имеет широкий спектр антиаритмического действия и вместе с тем является активным антиангинальным препаратом.

 Причисляемый к III группе орнид (бретилий) оказывает в основном симпатолитическое действие (см. Орнид), ограничивая таким образом влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия.

 Препараты III группы относительно мало воздействуют на трансмембранный перенос ионов.

 Препараты IV группы (верапамил, нифедипин и др.) ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения.

 Особенности механизма действия препаратов различных групп имеют важное значение для уточнения показаний и противопоказаний при назначении того или другого противоаритмического препарата.

 При выборе препарата следует учитывать не только его специфические антиаритмические особенности, но и общие фармакологические свойства (влияние на другие функции и системы организма), а также возможные побочные эффекты.

 Необходимо учитывать, что антиаритмические препараты в связи с их действием на проводящую систему сердца могут в определенных условиях оказывать проаритмическое (аритмогенное) действие.